Anesthesia for renal transplantation in patients with dilated cardiomyopathy: a retrospective study of 31 cases / Anestesia para transplante renal em pacientes com cardiomiopatia dilatada: estudo retrospectivo de 31 casos

Abstract Background and objectives: Dilated cardiomyopathy is a state of progressive enlargement of cardiac chambers mainly left ventricle which leads to decreased cardiac output and ultimately cardiac failure. Although it has multifactorial etiology, it is quite common in patients with end stage renal disease who require renal transplant surgery for their cure. Both conditions go side by side and anesthetic management of such cases poses real challenge to anesthesiologist. Strict monitoring and control of cardiac physiology is of utmost importance besides meticulous fluid management, thus preserving renal blood flow on one hand and preventing cardiac failure on other hand. This is the basis of achieving good outcome of the renal transplant surgery. Methods: This is a retrospective observational study done by analysing electronic database of 31 patients with dilated cardiomyopathy who underwent renal transplant surgery. Data was studied in terms of demographics, duration of renal disease, comorbidities mainly hypertension, cardiac echo graphic findings including ejection fraction, medications and post-operative outcome. Results: Most common perioperative complication in this patient population was hypotension (51.61%) followed by pulmonary complications postoperative mechanical ventilation (12.9%) and pulmonary edema (6.45%). High incidence of hypotension may be a causative factor to increased rate of delayed graft functioning (12.9%) and acute tubular necrosis (2.23%) in these patients. Conclusion: Strict monitoring and control of hemodynamic parameters as well as meticulous fluid therapy is the cornerstone in improving outcome in patients with dilated cardiomyopathy undergoing renal transplant surgery.

Resumo Justificativa e objetivos A cardiomiopatia dilatada é um estado de aumento progressivo das câmaras cardíacas, principalmente do ventrículo esquerdo, que leva à diminuição do débito cardíaco e, por fim, à insuficiência cardíaca. Embora tenha etiologia multifatorial, é bastante comum em pacientes com doença renal terminal que precisam de transplante renal para sua cura. Ambas as condições andam lado a lado e o manejo anestésico de tais casos é um verdadeiro desafio para o anestesiologista. A monitoração e o controle rigoroso da fisiologia cardíaca são de extrema importância, além de um meticuloso manejo dos líquidos, o que por um lado preserva o fluxo sanguíneo renal, por outro previne a insuficiência cardíaca. Essa é a base para alcançar o bom resultado da cirurgia de transplante renal. Métodos Este estudo observacional retrospectivo foi feito mediante a análise de prontuários eletrônicos de 31 pacientes com cardiomiopatia dilatada submetidos à cirurgia de transplante renal. Os dados foram avaliados em termos demográficos, duração da doença renal, comorbidades (principalmente hipertensão), achados ecocardiográficos (inclusive fração de ejeção), medicamentos e resultados no pós-operatório. Resultados A complicação perioperatória mais comum nessa população de pacientes foi hipotensão (51,61%), seguida de complicações pulmonares, como ventilação mecânica pós-operatória (12,9%) e edema pulmonar (6,45%). A alta incidência de hipotensão pode ser um fator causador do aumento da incidência de atraso no funcionamento do enxerto (12,9%) e necrose tubular aguda (2,23%) nesses pacientes. Conclusão A monitoração rigorosa e o controle dos parâmetros hemodinâmicos, bem como a fluidoterapia criteriosa, são a pedra angular na melhoria dos resultados em pacientes com cardiomiopatia dilatada submetidos à cirurgia de transplante renal.

Severity of disease scoring systems and mortality after non-cardiac surgery / Sistemas de classificação da gravidade da doença e mortalidade após cirurgia não cardíaca

Abstract Background: Mortality after surgery is frequent and severity of disease scoring systems are used for prediction. Our aim was to evaluate predictors for mortality after non-cardiac surgery. Methods: Adult patients admitted at our surgical intensive care unit between January 2006 and July 2013 was included. Univariate analysis was carried using Mann-Whitney, Chi-square or Fisher's exact test. Logistic regression was performed to assess independent factors with calculation of odds ratio and 95% confidence interval (95% CI). Results: 4398 patients were included. Mortality was 1.4% in surgical intensive care unit and 7.4% during hospital stay. Independent predictors of mortality in surgical intensive care unit were APACHE II (OR = 1.24); emergent surgery (OR = 4.10), serum sodium (OR = 1.06) and FiO2 at admission (OR = 14.31). Serum bicarbonate at admission (OR = 0.89) was considered a protective factor. Independent predictors of hospital mortality were age (OR = 1.02), APACHE II (OR = 1.09), emergency surgery (OR = 1.82), high-risk surgery (OR = 1.61), FiO2 at admission (OR = 1.02), postoperative acute renal failure (OR = 1.96), heart rate (OR = 1.01) and serum sodium (OR = 1.04). Dying patients had higher scores in severity of disease scoring systems and longer surgical intensive care unit stay. Conclusion: Some factors influenced both surgical intensive care unit and hospital mortality.

Resumo Justificativa: A mortalidade após cirurgia é frequente e os sistemas de classificação da gravidade da doença são usados para a previsão. Nosso objetivo foi avaliar os preditivos de mortalidade após cirurgia não cardíaca. Métodos: Os pacientes adultos admitidos em nossa unidade de terapia intensiva cirúrgica entre janeiro de 2006 e julho de 2013 foram incluídos. Análise univariada foi feita com o teste de Mann-Whitney, qui-quadrado ou exato de Fisher. Regressão logística foi feita para avaliar fatores independentes com cálculo de razão de chances (odds ratio - OR) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Resultados: No total, 4.398 pacientes foram incluídos. A mortalidade foi de 1,4% na unidade de terapia intensiva cirúrgica e de 7,4% durante a internação hospitalar. Os preditivos independentes de mortalidade na unidade de terapia intensiva cirúrgica foram APACHE II (OR = 1,24); cirurgia de emergência (OR = 4,10), sódio sérico (OR = 1,06) e FiO2 na admissão (OR = 14,31). Bicarbonato sérico na admissão (OR = 0,89) foi considerado um fator protetor. Os preditivos independentes de mortalidade hospitalar foram idade (OR = 1,02), APACHE II (OR = 1,09), cirurgia de emergência (OR = 1,82), cirurgia de alto risco (OR = 1,61), FiO2 na admissão (OR = 1,02), insuficiência renal aguda no pós-operatório (OR = 1,96), frequência cardíaca (OR = 1,01) e sódio sérico (OR = 1,04). Os pacientes moribundos apresentaram escores mais altos de gravidade da doença nos sistemas de classificação e mais tempo de permanência em unidade de terapia intensiva cirúrgica. Conclusão: Alguns fatores tiveram influencia sobre a mortalidade tanto hospitalar quanto na unidade de terapia intensiva cirúrgica.

Intraoperative goal directed hemodynamic therapy in noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis / Terapia hemodinâmica alvo-dirigida no intraoperatório de cirurgia não cardíaca: revisão sistemática e meta-análise

Abstract Background: The goal directed hemodynamic therapy is an approach focused on the use of cardiac output and related parameters as end-points for fluids and drugs to optimize tissue perfusion and oxygen delivery. Primary aim: To determine the effects of intraoperative goal directed hemodynamic therapy on postoperative complications rates. Methods: A meta-analysis was carried out of the effects of goal directed hemodynamic therapy in adult noncardiac surgery on postoperative complications and mortality using Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses methodology. A systematic search was performed in Medline PubMed, Embase, and the Cochrane Library (last update, October 2014). Inclusion criteria were randomized clinical trials in which intraoperative goal directed hemodynamic therapy was compared to conventional fluid management in noncardiac surgery. Exclusion criteria were trauma and pediatric surgery studies and that using pulmonary artery catheter. End-points were postoperative complications (primary) and mortality (secondary). Those studies that fulfilled the entry criteria were examined in full and subjected to quantifiable analysis, predefined subgroup analysis (stratified by type of monitor, therapy, and hemodynamic goal), and predefined sensitivity analysis. Results: 51 RCTs were initially identified, 24 fulfilling the inclusion criteria. 5 randomized clinical trials were added by manual search, resulting in 29 randomized clinical trials in the final analysis, including 2654 patients. A significant reduction in complications for goal directed hemodynamic therapy was observed (RR: 0.70, 95% CI: 0.62-0.79, p < 0.001). No significant decrease in mortality was achieved (RR: 0.76, 95% CI: 0.45-1.28, p = 0.30). Quality sensitive analyses confirmed the main overall results. Conclusions: Intraoperative goal directed hemodynamic therapy with minimally invasive monitoring decreases postoperative complications in noncardiac surgery, although it was not able to show a significant decrease in mortality rate.

Resumo Justificativa: A terapia hemodinâmica alvo-dirigida (THAD) é uma abordagem focada no uso do débito cardíaco (DC) e parâmetros relacionados, como desfechos para fluidos e medicamentos para aprimorar a perfusão tecidual e o fornecimento de oxigênio. Objetivo primário: determinar os efeitos da THAD sobre as taxas de complicações no pós-operatório. Métodos: Metanálise dos efeitos da THAD em cirurgias não cardíacas de adultos sobre as complicações pós-operatórias e mortalidade, com a metodologia PRISMA. Uma busca sistemática foi feita no Medline PubMed, Embase e Biblioteca Cochrane (última atualização, outubro de 2014). Os critérios de inclusão foram estudos clínicos randômicos (ECRs) nos quais a THAD no intraoperatório foi comparada com a terapia convencional de reposição de líquidos em cirurgia não cardíaca. Os critérios de exclusão foram traumatismo e estudos de cirurgia pediátrica e aqueles que usaram cateter de artéria pulmonar. Os desfechos, primário e secundário, foram complicações pós-operatórias e mortalidade, respectivamente. Os estudos que atenderam aos critérios de inclusão foram examinados na íntegra e submetidos à análise quantitativa, análise de subgrupo pré-definido (estratificada por tipo de monitor, terapia e objetivo hemodinâmico) e análise de sensibilidade pré-definida. Resultados: 51 ECRs foram identificados inicialmente, 24 atenderam aos critérios de inclusão. Cinco ECRs foram adicionados por busca manual, resultando em 29 ECRs para análise final, incluindo 2.654 pacientes. Uma redução significativa das complicações para a THAD (RR: 0,70, IC de 95%: 0,62-0,79, p < 0,001). Nenhuma diminuição significativa na mortalidade foi observada (RR: 0,76, IC de 95%: 0,45-1,28, p = 0,30). Análises de sensibilidade qualitativa confirmaram os principais resultados gerais. Conclusões: THAD no intraoperatório com monitoração minimamente invasiva diminui as complicações no pós-operatório de cirurgia não cardíaca, embora não tenha mostrado uma redução significativa da taxa de mortalidade.

Aspirina no perioperatório de cirurgias não cardíacas: o dilema entre manter ou suspender / Aspirin perioperatively in noncardiac surgery: the dilemma between keeping or suspend

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: É crescente o número de pacientes em uso de aspirina que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos, situação que contribui para o dilema entre suspensão ou manutenção da medicação. Se por um lado a manutenção da aspirina durante o perioperatório está associada a um aumento no número de complicações hemorrágicas, por outro a sua interrupção está associada a graves complicações trombóticas. O objetivo deste estudo foi revisar de forma não sistemática as bases de dados Medline, Cochrane, Google Scholar e LILACS quanto aos efeitos da suspensão ou manutenção da aspirina no perioperatório de operações não cardíacas.CONTEÚDO: Os pacientes em uso de aspirina devem ser avaliados individualmente e a antiga recomendação de suspender a medicação de 7 a 10 dias antes de todo procedimento cirúrgico deve ser revista em razão dos comprovados efeitos prejudiciais. A aspirina deve ser mantida naqueles pacientes em prevenção secundária na maioria das situações, com exceção das cirurgias em cavidades fechadas e da prostatectomia transuretral, onde os riscos associados ao sangramento mostraram-se elevados. Os pacientes com stent coronariano também devem manter o uso da aspirina indefinidamente e a realização de procedimentos cirúrgicos eletivos deve ser postergada enquanto o uso concomitante do clopidogrel estiver indicado. CONCLUSÃO: A decisão sobre a manutenção da aspirina no perioperatório deve levar em conta riscos aterotrombóticos associados à sua suspensão e riscos de sangramento inerentes ao procedimento cirúrgico proposto. As evidências disponíveis apontam a favor de uma relação risco-benefício favoráveis à manutenção da aspirina na maioria das situações, embora estudos mais definitivos sejam necessários.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The number of patients taking aspirin who will undergo invasive surgical procedures is increasing. This clinical situation contributes to the dilemma between maintaining or withdraws the medication. In one hand, the maintenance during the perioperative periodis associated with an increased number of bleeding complications;on the other its discontinuation is associated with severe thrombotic complications. The purpose of this article was a non-systematic review of databases Medline, Cochrane Library, Google Scholar and LILACS as to the effects of the suspension or maintenance of aspirin perioperatively in noncardiac operations. CONTENTS: Patients taking aspirin must be evaluated individually and the former recommendation to discontinue the medication 7-10 days prior to any procedure should be reviewed because of the proven harmful effects. Aspirin should be maintained in patients in secondary prevention in most situations, except in closed space surgeries and transurethral prostatectomy, situations where the risk of bleeding appeared to be high. Patients with coronary stenting should also keep aspirin indefinitely and the holding of elective surgeries must be postponed while the concomitant use of clopidogrel is indicated. CONCLUSION: The decision on the maintenance of aspirin in the perioperative period should consider the atherothrombotic risks associated with suspension and bleeding risks inherent of the proposed surgical procedure. The available evidence points in favor of a risk-benefit ratio favorable to the maintenance of aspirin in most situations, although more definitive studies are needed.(AU)